| نام دبیر : |
* |
| نام خانوادگی : |
* |
| نام انجمن : |
* |
| عنوان برنامه : |
* |
قالب فعالیت :
(درصورت انتخاب گزینه سایر، قالب فعالیت را ذکر کنید) |
*
|
| زمان اجرایی برنامه : |
*  |
مشخصات سخنران/مدرس : (فرمت word)
(نام، تحصیلات و رتبه علمی ذکر شود) |
 |
موارد درخواستی :
(موارد به صورت مجزا و شماره گذاری شده درج شود) |
* |
| نام استاد : |
* |
| سمت استاد : |
* |
| تصویر تائیدیه استاد : (فرمت jpg) |
|
|
|
